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中医内科住院病历范文.doc

1、住院病历姓名:张 出生地:高县性别:女 常住地址:庆符年龄:52 单位:无 民族:汉 入院时间:2013年2月25号婚况:已 病史采集时间:2013年2月25号职业:务农 病史陈述者:患者身份证号:未带 联系电话:无发病节气:清明前 可靠程度:基本可靠主诉:双膝关节、腰背部疼痛1年余,加重1月现病史:患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛,伴晨僵,每天持续约1小时,活动后有所缓解,但无皮疹、寒战,无口腔溃疡,未引起患者及家属重视,未系统正规治疗,病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗(具体不详),症状稍有缓解,之后未坚持服

2、药,症状时好时坏。近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木,以晨起明显,口服药物后缓解不明显,严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院,根据病情我科以1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变收住。患者自入院以来患者神志清,精神尚可,食欲及睡眠良好,大小便正常,舌质淡,苔薄白,脉弦数。既往史:慢性萎缩性胃炎病史3月;体检妇科彩超示:宫颈囊肿,妇科门诊行宫颈刮片病检示:(宫颈)慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN-I级。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤及输血史史。否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史,预防接种史不详。婚育史:适龄结婚,配偶及子女均健康。过敏史:无药物及食物过敏史。家族史:家族中无遗传疾

3、病史。体格检查:T36.5,P80次/分,R16次/分,BP140/80mmHg,W74kg整体状况:望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。望色:正常面容,色泽偏白。望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。望态:体位正常,姿势自然,步态正常。声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音望态:体位正常,姿势自然,步态正常。望态:体位正常,姿势自然,步态正常。气味:无特殊气味。气味:无特殊气味。皮肤、粘膜及淋巴结: 皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。 淋巴结:双颌下未淋

4、巴结。 头面部: 头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。 眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。 耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。 鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。 口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,腭垂居中。颈部: 形:对称,无异常肿块。 态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。 气管:位置居中。 甲状腺:无肿大或结节。 颈脉:无异

5、常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。 胸部: 胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。 乳房:大小正常,无红肿压痛。 肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 血管: 动脉:桡动脉的频

6、率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。 周围血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征()。 腹部: 视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。 触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。 叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块。 听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。 肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。 胆囊:未触及,胆囊区无压痛。 脾脏:未触及,脾区无压痛。 肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛。膀胱:未触及,输尿管无压痛点。 二阴及排泄物: 二阴:前后二阴正常。 排泄物:未查。 脊柱四

7、肢: 脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常。 神经系统: 感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。 浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。 病理反射:Hoffmann (), Babinski (), Gordon (), Chad

8、dock(), Kernig ()。 专科检查:彩超显示宫颈囊肿实验室检查:宫颈刮片病检显示:(宫颈)慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN-I级。腰椎CR示:1.腰椎退行性改变;2.L4-5、L5-S1椎间盘病变3.左右膝关节退行性骨关节病。中医辨病辨证依据:患者全身多关节及腰背部疼痛1年余,加重1月。故辩为痹证,多由于感受风寒湿邪,因寒邪偏盛,寒主收引,其性凝滞,气血痹阻不通,故见肢体关于疼痛,痛势较重,痛有定处;遇寒则血愈凝涩,故痛增甚;得热则寒散,气血运行较为流畅,故其痛减;风寒湿邪留着肌肉、关节,则关节曲伸不利,寒为阴邪,故局部皮肤不红,触之不热;舌质淡,苔薄白,舌苔白为寒象脉弦紧为属寒

9、主痛之证。西医诊断依据:1.患者中老年女性,类风湿关节炎病史1年;2.双手腕,2-5掌指关节、近端指间关节及双膝关节对称性肿痛;3.患者多关节晨僵大于1小时。4.胃镜:慢性萎缩性胃炎;妇科彩超示:宫颈囊肿,宫颈刮片病检示:(宫颈)慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN-I级。5.腰椎CR示:1.腰椎退行性改变;2.L4-5、L5-S1椎间盘病变3.左右膝关节退行性骨关节病。入院诊断:中医诊断:痹证(风寒湿痹-痛痹)西医诊断:1.类风湿性关节炎(早期)2.腰椎退行性改变3.骨关节病4.慢性萎缩性胃炎 5.慢性宫颈炎 见习医师:彭犹皓 经治医师:首次病程记录2013年2月25号10时张女52岁 高县庆

10、符镇XX村因全身多关节及腰背部疼痛1年余,加重1月,门诊以类风湿性关节炎收治入院。患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛,伴晨僵,每天持续约1小时,活动后有所缓解,但无皮疹、寒战,无口腔溃疡,未引起患者及家属重视,未系统正规治疗,病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗(具体不详),症状稍有缓解,之后未坚持服药,症状时好时坏。近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木,以晨起明显,口服药物后缓解不明显,严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院,根据病情我科以1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变收住。病例特点;T36.5,P80

11、次/分,R16次/分,BP140/80mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,步入病室,查体合作,应答切题。全身皮肤粘膜未见黄染,无出血点、皮疹及蜘蛛痣,毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大,眼睑及颜面无浮肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔大小正常,等大等圆,对光反射灵敏,调节反射存在。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。鼻无畸形,无鼻翼煽动,鼻通气良好,中隔无弯曲,鼻粘膜正常,无出血及脓性分泌物,鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀,颊粘膜无出血点、溃疡,无口臭。齿龈无红肿溢脓,无铅线,舌体大小正常、居中、咽部无充血,扁桃体无肿大,无浓性分泌物。两侧腮腺不肿大,无压痛。颈软,两侧对称

12、,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺未触及,未闻及血管杂音。两侧胸廓对称,运动规则,两肺呼吸活动均称,语颤无异常,无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音,两肺下界在锁骨中线第6肋间,腋中线第8肋间,肩胛下角线第10肋间,肺下缘动度3cm,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间左锁骨中线内0.5cm,搏动范围直径约1.5cm,心尖部无无震颤、摩擦感,抬举样搏动。叩诊心界不大,心率:80次/分,律齐,心脏各瓣膜区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。腹部平坦,两侧对称,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,腹软,上腹轻压痛,无反跳痛及腹肌紧张,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,未触及

13、包块。叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛。肠鸣音5次/分,无血管杂音。无肛裂、痔疮,直肠指诊未查及异常。全身未见凹陷性水肿。脊柱无侧弯,各棘突无压痛,双手腕、2-5掌指关节可见明显肿胀及压痛,未见明显畸形,双肘关节、双膝关节、双足掌趾关节、近端趾间关节压痛(+)未见明显畸形,其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。肛门及外生殖器未查。诊断依据:中医辨病辨证:患者全身多关节及腰背部疼痛1年余,加重1月。故辩为痹证,多由于感受风寒湿邪,因寒邪偏盛,寒主收引,其性凝滞,气血痹阻不通,故见肢体关于疼痛,痛势较重,痛有定处;遇寒则血愈凝涩,故痛增甚;得热则寒散,

14、气血运行较为流畅,故其痛减;风寒湿邪留着肌肉、关节,则关节曲伸不利,寒为阴邪,故局部皮肤不红,触之不热;舌质淡,苔薄白,舌苔白为寒象脉弦紧为属寒主痛之证。西医诊断依据:1.患者中老年女性,类风湿关节炎病史1年;2.双手腕,2-5掌指关节、近端指间关节及双膝关节对称性肿痛; 3.患者多关节晨僵大于1小时。4.慢性萎缩性胃炎;彩超示:宫颈囊肿,宫颈刮片病检示:(宫颈)慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN-I级。5.CR示:1.腰椎退行性改变;2.L4-5、L5-S1椎间盘病变3.左右膝关节退行性骨关节病。 初步诊断中医诊断:痹证(风寒湿痹-痛痹 证型诊断:类风湿性关节炎(早期) 西医诊断: 1.腰椎退行性改变2.骨关节病3.慢性萎缩性胃炎 4.慢性宫颈炎 见习医师:彭犹皓 经治医师:

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